Renseignements - propriétaire du Véhicule récréatif, motorisé caravane à sellette fifthwheel, roulotte, tente roulotte...

 

Nom *	Adresse *
Ville *	Code postal *
Membre FQCC Oui Non	Âge Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 *
Courriel	*
Téléphone rés: *	Téléphone bur:

Classe A	Classe B	ClasseC	Roulotte
Séparable	Tente-roulotte	De parc	5thwheel

Renseignements - Véhicule récréatif, motorisé caravane à sellette fifthwheel ...

Marque	Modèle
Année	Etes-vous membre du CAA Québec:     Oui     Non
Prix neuf (sans taxe) *	Prix à l'achat (sans taxe) *
Longueur	Depuis quand avez-vous  un VR ?   0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans Plus de 10 années
VR est sur roues Oui    Non (facilement déplaçable en cas d’urgence)

En répondant aux questions qui suivent, rappelez-vous que votre expérience concerne seulement votre assurance vr véhicule récréatif ou motorisé.

Depuis les 3 dernières années, indiquez:
Si votre permis a été révoqué, suspendu ou si vous avez été reconnu coupable d'infraction criminelle. Oui       Non	Nombre de contraventions moins de 3 points 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14	Nombre de contraventions plus de 3 points 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Réclamations dans les 6 dernières années (inclure bris de vitre, vol, non-responsable...) du véhicule récréatif:
Genres de réclamations Date Responsabilité Conducteur AUCUNE Collision avec un tiers Feu Vol du véhicule Vandalisme Délit de fuite Objet frappe véhicule Bris de Vitre Réparation pare-brise Vol de radio/autres 100% 0% AUCUNE Collision avec un tiers Feu Vol du véhicule Vandalisme Délit de fuite Objet frappe véhicule Bris de Vitre Réparation pare-brise Vol de radio/autres 100% 0% Rabais additionnels Occupation Employeur Afin de vous offrir les meilleures conditions possibles, permettez-vous à ING de vérifier vos dossiers de crédit et sinistres

Les protections du véhicules récréatifs

Responsabilité civiles: 1 million 2 millions 5 millions

B-1 Tous Risques(sauf): Franchise 250.$ 500.$ 1,000.$ 1,500.$ 2,000.$ 3,000.$

B-3 Accident sans collision: Franchise 100.$ 250.$ 500.$ 1,000.$

Quelques informations que je veux vous communiquer

Date de votre renouvellement du VR:       Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Année 2006 2007 2008 2009 2010   Quel est votre assureur actuel (assurance vr)? Allianz Allstate Aviva Élite(cgu) assurances (par courtier) Assurexperts Assur-Ligne AssurNat / InnovAssur Autre assureur non listé Axa ou Axa-Boréal Banque Royale Bélair Direct Caisses Populaires Desjardins Canadian Surety Canadienne Générale Capitale La Chubb du Canada Citadelle La Courtier (nom de l'assureur inconnu) Fédération Général Accident Gestion Assce Canadian / inc. Cornhill et Trafalgar Groupe Commerce / Guardian INA du Canada Industrielle Jevco Leclerc Aviva Élite Liberté Mutuelle Groupe Lloyd's Meloche Monnex Missisquoi Pafco Personnelle Promutuel (toutes les sociétés mutuelles) Royale du Canada / Sun Alliance Sécurité La Société Nationale SSQ Générale Traders Union Canadienne Wawanesa Zurich

Renouvellement habitation:   Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Année 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Je désire qu'on communique avec moi Entre 8h30 - 12h Entre 12h - 17h00 Entre 17h - 20h00

*Certaines conditions s'appliquent sur l'assurance vr.
**Ce document vous est offert à titre informatif seulement et n'a aucune valeur légale.