RENTES VIAGÈRES

Nom du rentier :	Prénom du rentier :
Courriel :	Tél :
Numéro assurance sociale:
Date de naissance (jj-mm-aa) :	Sexe: M F
Nom du corentier (si applicable) :	Prénom du corentier :
Date de naissance (jj-mm-aa) :	Numéro d'assurance sociale :
Nom du propriétaire du contrat (proposant) :	Bénéficiaire : oui non révocable irrévocable
Lien de parenté avec le rentier :
Renseignements sur la rente : oui non	Rente viagère garantie pour : 5 ans 10 ans 15 ans 20 ans autre
Rente réversible garantie pour : 5 ans 10 ans 15 ans 20 ans autre réduite de : % au premier décès.
Rente garantie pour :  5 ans 10 ans 15 ans 20 ans autre	Autre choix (veuillez préciser) :
Date du premier versement : (toujours au minimum un mois après réception des fonds)
Périodicité de la rente: Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle	Source des fonds : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle Si REER : Je désire que le contrat soit enregistré conformément à la Loi de l'impôt sur le revenu du Canada ou, le cas échéant, à la Loi sur les impôts du Québec.
Montant à transformer en rente : 25% 50% 75% 100%
Je suis résident canadien aux fin d'impôt Je suis résident de (pays) au fin d'impôt. N.B. Il peut y avoir retenue d' impôt pour les non-résidents.

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